Consensus van deskundigen over profylaxe van rabiës bij kinderen na blootstelling (editie 2025)

Kinderen behoren tot de populatie met een hoog risico op blootstelling aan rabiës. Vanwege de fysiologische en psychologische kenmerken van kinderen en hun zwakke zelfbeschermingsvermogen zijn ze vatbaar voor ernstige beten op het hoofd, het gezicht of op meerdere plaatsen in het lichaam, met een hoger risico op het ontstaan ​​van de ziekte. Bovendien heeft post-expositie profylaxe (PEP) voor rabiës bij kinderen zijn eigen kenmerken bij wondbehandeling, de toepassing vanvaccins tegen hondsdolheiden passieve immuniserende middelen. Om de huidige problemen van inconsistente cognitie en niet-gestandaardiseerd management in de praktijk van PEP voor hondsdolheid bij kinderen in China aan te pakken, hebben de Rabies Prevention and Control Working Committee van de Chinese Preventive Medicine Association, de Animal Injury Treatment Branch van de China Medical Rescue Association en de Animal Injury and Acute Infectious Disease Prevention and Treatment Branch van de Beijing Integrative Medicine Association relevante binnenlandse deskundigen georganiseerd. Gebaseerd op het uitgebreid verzamelen en evalueren van de nieuwste onderzoeksgegevens in binnen- en buitenland, en met verwijzing naar relevante normen en richtlijnen, gecombineerd met klinische ervaring met PEP voor rabiës bij kinderen in China, werd deze consensus geformuleerd om het managementniveau van PEP voor rabiës bij kinderen in China volledig te verbeteren.

Voorwoord

Hondsdolheid is een zoönotische infectieziekte die wordt veroorzaakt door infectie met virussen van het geslacht Lyssavirus uit de familie Rhabdoviridae, meestal veroorzaakt door een infectie met het rabiësvirus [1]. Hondsdolheid wordt meestal gekenmerkt door specifieke klinische manifestaties zoals hydrofobie, aerofobie, spierspasmen in de keelholte en progressieve verlamming. Momenteel bestaat er geen effectieve klinische behandelmethode. Zodra de ziekte zich ontwikkelt, bedraagt ​​het sterftecijfer bijna 100%, wat een ernstige bedreiging vormt voor het menselijk leven en de gezondheid [2]. Blootstelling aan rabiës verwijst naar het gebeten of gekrabd worden, of wanneer de slijmvliezen of een gebroken huid worden gelikt door een hondsdol dier, vermoedelijk hondsdol dier, of een gastdier waarvan de gezondheidsstatus niet kan worden vastgesteld, of het hebben van open wonden of slijmvliezen die rechtstreeks in contact komen met speeksel of weefsel dat mogelijk het rabiësvirus bevat [3]. Profylaxe na blootstelling (PEP) voor rabiës is de belangrijkste preventie- en controlemaatregel, inclusief wondbehandeling, vaccinatie tegen rabiës en het gebruik van passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës. Gestandaardiseerd PEP-management kan het ontstaan ​​van ziekten voorkomen [4].

Met uitzondering van Antarctica komt hondsdolheid op alle continenten voor. De WHO schat dat jaarlijks ongeveer 59.000 mensen sterven aan hondsdolheid. Azië en Afrika zijn zeer endemisch voor hondsdolheid met het hoogste aantal sterfgevallen. Azië kent jaarlijks ongeveer 30.000 sterfgevallen door hondsdolheid, waarbij India de zwaarste ziektelast heeft, met ongeveer 20.000 sterfgevallen per jaar [2, 5]. Sinds 2007 is er bij de preventie en bestrijding van hondsdolheid in China gefaseerde vooruitgang geboekt, waarbij het aantal gerapporteerde gevallen gedurende zeventien opeenvolgende jaren in het hele land is afgenomen. In 2024 werden echter landelijk in totaal 167 gevallen gemeld, een stijging van 36,9% vergeleken met 2023, wat erop wijst dat de overdrachtsdynamiek of de effectiviteit van preventie en controle mogelijk veranderd zijn [6].

In gebieden waar rabiës endemisch is, komt blootstelling aan rabiës, veroorzaakt door hondenbeten, vooral voor bij kinderen [7-9]. Tegelijkertijd zijn kinderen ook een populatie met een hoge incidentie van hondsdolheid. Volgens statistieken komt ongeveer 40% van de gevallen van hondsdolheid voor bij kinderen onder de 15 jaar in Azië en Afrika [10]. Volgens een onderzoek naar de demografische kenmerken van rabiësgevallen in China tussen 2005 en 2024 was de leeftijdsgroep van 6 tot 20 jaar goed voor 14,9% en stond daarmee op de tweede plaats [6]. Omdat er momenteel geen gespecialiseerde en alomvattende richtlijn of norm bestaat die specifiek PEP voor kinderen in China behandelt, heeft de deskundigengroep van deze consensus, gebaseerd op bestaand, op bewijsmateriaal gebaseerd medisch bewijsmateriaal in binnen- en buitenland in combinatie met de klinische praktijk, consensus bereikt over de relevante inhoud van PEP voor rabiës bij kinderen in China om wetenschappelijke en gestandaardiseerde aanbevelingen voor klinisch werk te kunnen doen.

I. Methoden voor consensusontwikkeling

Het ontwikkelingsteam van deze consensus bestond uit 132 deskundigen geselecteerd uit relevante vakgebieden in China, waaronder spoedchirurgie, preventie en bestrijding van infectieziekten, en diagnose en behandeling van letsel bij dieren, die bereid waren deel te nemen aan de consensusontwikkeling. Tot de teamleden behoorden onder meer hoofdexperts, schrijfexperts, beoordelingsexperts en werksecretarissen.

Onder leiding van leidende deskundigen zochten schrijfdeskundigen systematisch naar literatuur met betrekking tot PEP naar rabiës bij kinderen, gepubliceerd in binnen- en buitenland, gecombineerd met de klinische praktijk in China en interviews met artsen, en stelden uiteindelijk het systeem van klinische vragen vast dat door deze consensus moest worden aangepakt.

Schrijversexperts voerden een gestructureerde analyse uit van klinische vragen op basis van het PICO-principe (P: Populatie/Patiënt, I: Interventie, C: Controle/Vergelijking, O: Uitkomstindicatoren), en gebruikten uitgebreid vrije woorden en onderwerpwoorden voor het systematisch opzoeken van literatuur. Gezochte literatuurdatabases: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP en Wanfang Data Knowledge Service Platform. Engelse zoekwoorden: kindergeneeskunde, kinderen, hondsdolheid, profylaxe na blootstelling, PEP, dierenbeet, vaccin. Chinese zoekwoorden: kinderen, hondsdolheid, dierenletsel, blootstellingspreventie, vaccin. Ophaaltijd: vanaf het opzetten van de database tot oktober 2025. De opgenomen literatuurtypen omvatten officieel gepubliceerde relevante normen, richtlijnen, consensus van deskundigen, samenvattingen van bewijsmateriaal, systematische reviews en originele onderzoeken. Nadat de deskundigen de organisatie van de bewijstafel hadden voltooid, werd de GRADE-methode (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) gebruikt voor het beoordelen van bewijsmateriaal en het beoordelen van aanbevelingen (Tabel 1). Op 15 november 2025 vond een offline expertdiscussiebijeenkomst plaats in Wuhan. Rekening houdend met factoren zoals de voorkeuren en waarden van patiënten in China, de voor- en nadelen van interventies, medische toegankelijkheid, gelijkheid en klinische toepasbaarheid, werden 14 voorlopige aanbevelingen gevormd. Werksecretarissen volgden het gewijzigde Delphi-principe om vragenlijstonderzoeken uit te voeren met beoordelingsexperts, waarbij elk aanbevelingsitem per item werd besproken en aangepast. Elke aanbeveling kwam alleen tot stand als deze de goedkeuring kreeg van ≥90% van de beoordelingsexperts.

Deze consensus is geregistreerd op het International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform, met registratienummer PREPARE-2025CN1504.

II. Kenmerken van blootstelling aan rabiës bij kinderen

In termen van gedragscognitie zijn kinderen van nature nieuwsgierig, actief en bereid om contact te maken met verschillende dieren, maar zijn ze mogelijk niet in staat om dierlijke emoties (zoals angst, waarschuwing, enz.) correct te beoordelen en dieren op ongepaste wijze te plagen. Kinderen hebben een slecht zelfbeschermingsbewustzijn, kunnen gevaarlijke situaties niet tijdig onderkennen en hebben geen zelfbeschermingsvermogen, waardoor ze gevoeliger zijn voor aanvallen van dieren en zelfs ernstige verwondingen op meerdere plaatsen in het lichaam kunnen oplopen [11-12]. Nadat ze door dieren zijn aangevallen, kunnen kinderen naast lichamelijk letsel ook een enorme psychologische druk ondervinden. Ze kunnen ervoor kiezen de feiten verborgen te houden uit angst uitgescholden te worden, de voogden niet te informeren over hun verwondingen en medische bezoeken uit te stellen [13]. Jonge kinderen hebben onvoldoende taalexpressievermogen en zijn vaak in een zeer gespannen toestand na een verwonding. Ze zijn niet in staat het proces, de tijd en de diersituatie van het gewond raken door dieren tijdens medische bezoeken accuraat te beschrijven. Dit brengt voor artsen bepaalde uitdagingen met zich mee bij het beoordelen van het blootstellingsniveau, het inschatten van risico's en het beslissen over beheersplannen. Bovendien hebben jonge kinderen een slechte pijntolerantie. Lichamelijk onderzoek, wondbehandeling, vaccinatie en toepassing van passieve immunisatiemiddelen gaan vaak gepaard met huilen en weinig medewerking, wat kan leiden tot gemiste wonden, onvolledige irrigatie en debridement, en het onvermogen om plaatselijk passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës te gebruiken, wat speciale aandacht vereist.

In termen van fysiologie en psychologie zijn jonge kinderen over het algemeen klein van stuk en qua lengte relatief dichtbij grote zoogdieren. Eenmaal aangevallen, worden ze gemakkelijk gebeten of gekrast op het hoofd, gezicht, nek, bovenste ledematen en andere delen. Studies hebben aangetoond dat het hoofd, het gezicht en de nek de meest voorkomende bijtplaatsen zijn bij kinderen die door honden zijn gebeten [14-15]. Het hoofd, het gezicht en de nek hebben een dichte zenuwverdeling en een korte absolute afstand tot het centrale zenuwstelsel, met een korte incubatieperiode voor rabiës en een hoog risico op het ontstaan ​​van de ziekte [2]. De huid en slijmvliezen van kinderen zijn relatief kwetsbaar en vatbaarder voor schade, bloedingen en andere relatief ernstige blootstellingen. Dierenverwondingen bij kinderen kunnen psychologische problemen veroorzaken. Sommige kinderen zullen angst voor dieren, angstgevoelens, slaapstoornissen enz. ontwikkelen, en in ernstige gevallen kan zelfs een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontstaan ​​[16]. Zodra er littekens ontstaan ​​op blootgestelde delen zoals het hoofd en gezicht van kinderen, kunnen deze ook de geestelijke gezondheid aantasten. Daarom moet er bij kinderen die aan rabiës zijn blootgesteld, aandacht worden besteed aan de geestelijke gezondheid, en moet psychologische interventie worden uitgevoerd wanneer dat nodig is [17].

III. Risicoclassificatie en beoordeling van blootstelling aan rabiës bij kinderen

Aanbeveling 1: Voor kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës moet een alomvattende beoordeling worden uitgevoerd, strikt volgens de nationale normen, op basis van de toestand van de wond, de toestand van het verwondende dier en de eigen immuunstatus van het kind om het blootstellingsniveau aan rabiës te bepalen. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Blootstelling aan rabiës komt vaak voor door krassen en beten van rabiës-gastdieren, beschadigde huid of slijmvliezen die in contact komen met speeksel en afscheidingen van gastheerdieren. In zeldzame gevallen kunnen orgaantransplantatie en het inademen van aerosolen (zoals operatiematerialen die hoge concentraties rabiësvirus bevatten in laboratoria of activiteiten in grotten met een hoge dichtheid aan rabiësvleermuizen) ook dienen als blootstellingsroute voor infectie met het rabiësvirus [18].

Volgens de bepalingen van de "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (editie 2023)" is de blootstelling aan rabiës onderverdeeld in drie niveaus, waarbij voor verschillende niveaus verschillende beheersmaatregelen worden genomen [3]:

Blootstelling van niveau I: contact maken met of voeren van dieren, of intacte huid die wordt gelikt. Degenen die vastbesloten zijn om blootstelling aan niveau I te hebben, moeten de contactplaats schoonmaken zonder medisch toezicht.

Niveau II-blootstelling: blote huid die licht gebeten is, of kleine krassen/schaafwonden zonder duidelijke bloeding. Blootstelling op niveau II vereist wondbehandeling en vaccinatie tegen hondsdolheid. Voor niveau II-blootstelling met ernstige immunodeficiëntie, of niveau II-blootstelling aan het hoofd en gezicht wanneer de gezondheidsstatus van het gewonde dier niet kan worden vastgesteld, moet het management de blootstellingsprotocollen van niveau III volgen.

Blootstelling van niveau III: Enkelvoudige of meervoudige penetrerende huidbeten of -krabben, of beschadigde huid die wordt gelikt, of open wonden of slijmvliezen die zijn verontreinigd met speeksel of weefsel, of direct contact met vleermuizen. Degenen die vastbesloten zijn om aan niveau III te worden blootgesteld, moeten wondbehandeling, injectie van passieve immunisatiemiddelen tegen hondsdolheid en vaccinatie tegen hondsdolheid ondergaan.

Er moet met name worden opgemerkt dat "classificatie van het risico op blootstelling aan rabiës" niet gelijk is aan "wondclassificatie". Naast het in aanmerking nemen van de wondomstandigheden moeten ook de kenmerken van het verwondende dier en de immuunstatus van de blootgestelde persoon in aanmerking worden genomen [19].

In de afgelopen jaren hebben sommige wetenschappers voorgesteld om extreem ernstige blootstelling, zoals ernstige beten in het hoofd, gezicht en nek of meerdere beten door het hele lichaam waarvan klinische artsen denken dat ze zeer waarschijnlijk het rabiësvirus overbrengen, te definiëren als blootstelling van niveau IV. Naast vroege vaccinatie tegen rabiës moet een striktere wondbehandeling worden uitgevoerd en moet een volledige dosis humaan rabiësimmunoglobuline (HRIG) of monoklonaal antilichaam tegen rabiësvirus (RmAb), berekend op basis van het lichaamsgewicht, worden gebruikt [20]. Gebaseerd op de kenmerken van blootstelling aan rabiës bij kinderen, heeft de blootstellingsclassificatie op niveau IV een positieve praktische betekenis voor de ernstige PEP aan rabiës waar kinderen gevoelig voor zijn.

Aanbeveling 2: Voor kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës, moet bij het verzamelen van de medische geschiedenis, naast het vragen aan het kind, ook begeleidende volwassenen worden gevraagd. Het lichaam van het kind moet volledig worden blootgesteld voor uitgebreid en gedetailleerd lichamelijk onderzoek om gemiste wonden te voorkomen. (Bewijsniveau: B, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Bij de classificatie en beoordeling van het risico op rabiës voor kinderen moet rekening worden gehouden met de significante kenmerken die de blootstelling aan rabiës bij kinderen onderscheiden van volwassenen:

① Bij het verzamelen van de medische geschiedenis moeten artsen, naast het vragen aan het kind, bij begeleidende volwassenen ook gedetailleerd informeren naar het verwondingsproces (zoals de aanleiding voor een aanval door een dier, of het een actieve aanval was, of er meerdere mensen gewond zijn geraakt, enz.) en de situatie van het verwondende dier (zoals de diersoort, of het onder toezicht stond, of het gevaccineerd was met veterinaire middelen).vaccin tegen hondsdolheid, gezondheidstoestand, enz.). Tegelijkertijd moeten ze de begeleidende volwassenen ook gedetailleerd vragen stellen over de geschiedenis van de vaccinatie tegen hondsdolheid, de tetanusvaccinatie en de geschiedenis van onderliggende ziekten.

② Om gemiste wonden te voorkomen, wordt aanbevolen het lichaam van het kind volledig bloot te leggen voor gedetailleerd lichamelijk onderzoek. Belangrijke onderzoeksgebieden zijn onder meer met haar bedekte gebieden, achter de oren, tussen vingers en tenen, het perineale gebied en andere gemakkelijk over het hoofd te zien gebieden.

③ Omdat kinderen zich niet bewust zijn van het gevaar van vleermuizen, komen ze vaker in contact met vleermuizen dan volwassenen, en zijn krabben en beten van vleermuizen mogelijk te klein om te detecteren [21-23]. Daarom moeten kinderen die direct contact hebben met vleermuizen zeer waakzaam zijn. Zelfs als er geen duidelijke schade aan de huid of slijmvliezen wordt waargenomen op de contactplaats, raden de WHO en de Amerikaanse CDC beide een behandeling aan volgens niveau III-blootstelling [2, 24].

IV. Principes van wondbehandeling bij blootstelling aan rabiës bij kinderen

Aanbeveling 3: Voor diepe en grote wonden als gevolg van blootstelling aan rabiës bij kinderen wordt aanbevolen om professionele irrigatieapparatuur te gebruiken voor irrigatie, en vóór de irrigatie moet plaatselijke anesthesie worden uitgevoerd. Voor diepe en grote wonden op het hoofd en gezicht of meerdere wonden door het hele lichaam kan irrigatie worden uitgevoerd onder algemene anesthesie in de operatiekamer als de omstandigheden dit toelaten. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Honden- en kattenbeten zijn veel voorkomende soorten verwondingen bij dieren, waarbij hondenbeten verantwoordelijk zijn voor ongeveer 85%-90% en kattenbeten voor 5%-10%, wat ook de belangrijkste oorzaak is van blootstelling aan hondsdolheid bij kinderen [25-26]. Ernstige bijtwonden bij honden zijn meestal complex en vertonen meestal samengestelde verwondingen zoals snijwonden, lekke banden en verbrijzeling. Sommige wonden zien er aan de oppervlakte intact uit, maar onderliggende weefsels kunnen gedevitaliseerd zijn als gevolg van scheuren, verbrijzeling of verminderde bloedtoevoer [27]. Vergeleken met algemene wonden hebben ze een hoger risico op infectie, vertraagde genezing en pathologische littekenvorming [28]. Kattenbeten zijn meestal steekwonden, waardoor de kans groter is dat ze diepe infecties veroorzaken, zoals abcessen, pyogene artritis en osteomyelitis [29].

Wondbehandeling na blootstelling aan rabiës omvat voornamelijk wondirrigatie, desinfectie en chirurgisch debridement, wat een belangrijk onderdeel is van PEP. Gestandaardiseerde wondbehandeling kan niet alleen infectie met het rabiësvirus voorkomen, maar is ook een belangrijke hoeksteen voor het voorkomen van infectie door andere ziekteverwekkers en het bevorderen van wondgenezing.

Wondirrigatie is de belangrijkste stap in de wondbehandeling na blootstelling aan rabiës. De huidige specificaties voor de preventie en verwijdering van rabiës in China vereisen een grondige irrigatie van alle bijt- en krabplaatsen gedurende ongeveer 15 minuten met zeepsop (of andere zwak alkalische reinigingsmiddelen, professionele irrigatieoplossingen), afwisselend met stromend water onder een bepaalde druk, gevolgd door het wassen van de wond met fysiologische zoutoplossing en ten slotte het gebruik van steriel absorberend katoen om resterende vloeistof te verwijderen om resten van zeepwater of reinigingsmiddelen te voorkomen [3, 30]. Professionele irrigatieapparatuur kan een stabiele waterstroomdruk en -temperatuur handhaven, de richting van de waterstroom veranderen en de irrigatie van verschillende delen vergemakkelijken, waardoor het geschikter wordt voor de irrigatie van diepe en grote wonden als gevolg van blootstelling aan hondsdolheid bij kinderen.

Kleine wonden zonder duidelijke bloeding hebben weinig pijn tijdens de irrigatie, maar diepe en grote, ernstige wonden hebben een intense pijn tijdens de irrigatie die kinderen gewoonlijk niet kunnen verdragen. Routinematige lokale anesthesie wordt aanbevolen om de effectiviteit van de wondirrigatie te garanderen [3]. Tijdens lokale anesthesie kan het gebruik van een fijnere naald om de huid te doorboren en het langzaam injecteren van lokaal anestheticum in het weefsel de pijn verminderen. Bovendien kan het toevoegen van geschikt natriumbicarbonaat aan lidocaïne om de pH te verhogen ook de pijn verminderen [31]. Bij diepe en grote wonden aan hoofd en gezicht of meerdere wonden door het hele lichaam kunnen kinderen meestal niet meewerken. Als de omstandigheden het toelaten, kan wondirrigatie worden uitgevoerd onder algemene anesthesie in de operatiekamer [32]. Algemene anesthesie voor wondirrigatie biedt artsen goede omstandigheden om elke wond zorgvuldig te irrigeren om de effectiviteit van de irrigatie te garanderen. Vervolgens kan chirurgisch debridement na irrigatie worden uitgevoerd, vooral bij wonden waarbij grote delen van huid- en zachte weefseldefecten betrokken zijn, of in combinatie met belangrijke zenuw- en vaatletsels [33].

Aanbeveling 4: Voor wonden door blootstelling aan rabiës bij kinderen, vooral hoofd- en gezichtswonden, wordt aanbevolen om wonden zoveel mogelijk primair te sluiten onder het uitgangspunt van evaluatie van indicaties en gestandaardiseerde wondbehandeling. Als de omstandigheden het toelaten, kan fijne wondhechting worden uitgevoerd. (Bewijsniveau: A, sterkte van de aanbeveling: algemene aanbeveling)

Wonden als gevolg van blootstelling aan hondsdolheid hebben doorgaans een hoog infectierisico. Het infectierisico moet uitgebreid worden beoordeeld op basis van meerdere dimensies, waaronder de plaats van de wond, de mate van besmetting, de tijd tot een medisch bezoek, het soort verwondende dier en de algehele toestand van het kind. Bij wonden met een laag infectierisico moet de primaire wondsluiting zoveel mogelijk worden uitgevoerd op basis van gestandaardiseerde wondbehandeling [34-35]. Studies hebben aangetoond dat zorgvuldig geselecteerde bijtwonden bij zoogdieren primaire sluiting kunnen ondergaan met een infectiepercentage van ongeveer 6% [36].

Hondenbeetwonden hebben een relatief laag infectierisico. Momenteel hebben meerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aangetoond dat primaire sluiting van hondenbijtwonden na wondbehandeling het risico op postoperatieve wondinfectie niet verhoogt [37-39]. Een meta-analyse uit 2014 over de primaire sluiting van hondenbeetwonden suggereerde dat primaire sluiting het risico op het optreden van infecties niet verhoogde [40]. Kattenbeetwonden hebben veel hogere infectiepercentages dan hondenbeten, ongeveer 20%-80%, en komen eerder voor, zelfs enkele uren na het letsel, dus primaire sluiting moet voorzichtig zijn bij kattenbeetwonden [41].

Vanuit het perspectief van de plaats van het letsel zijn kinderen gevoeliger voor blootstelling aan het hoofd en het gezicht. Hoewel blootstelling aan het hoofd en het gezicht een hoog risico met zich meebrengt op het ontstaan ​​van hondsdolheid, vanwege de overvloedige bloedtoevoer en het sterke anti-infectievermogen in het hoofd en gezicht, is het aantal bacteriële infecties na letsel laag en moet er zoveel mogelijk primaire sluiting worden uitgevoerd [40, 42].

Onder normale omstandigheden genezen huidwonden bij kinderen sneller, maar kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar tot het einde van de puberteit hebben een groter risico op littekenhyperplasie [43]. Slechte wondgenezing of duidelijke littekens kunnen bepaalde gevolgen hebben voor de geestelijke gezondheid en het sociale aanpassingsvermogen van kinderen. Indien de omstandigheden dit toelaten, moet er zoveel mogelijk fijn gehecht worden om littekenvorming te voorkomen. Fijn hechten is gebaseerd op het basisconcept van cosmetisch hechten, waarbij de kern bestaat uit gelaagd hechten van de wond om fijne appositie van de dermis en epidermis te garanderen, en epidermale appositie zou in principe geen spanning moeten veroorzaken [34]. Momenteel zijn er in China ook rapporten over bevredigende postoperatieve klinische effecten en verminderde infectiepercentages voor primaire hechtingen van hondenbeetwonden, waardoor gezichtsmisvormingen en ernstige littekenvorming bij kinderen met succes worden voorkomen [44-45].

Aanbeveling 5: Voor wonden als gevolg van blootstelling aan rabiës bij kinderen wordt aanbevolen om geschikte vochtige helende verbanden te selecteren of negatieve drukwondtherapie (NPWT)-technologie toe te passen, afhankelijk van de wondconditie, na wondbehandeling om de wondgenezing te bevorderen en littekenvorming te verminderen. (Bewijsniveau: B, Sterkte van de aanbeveling: Algemene aanbeveling)

De onderzoeksresultaten van Winter [46] toonden aan dat wonden sneller genezen in een vochtige omgeving, en vormden daarmee een pionier in de theorie van vochtige genezing. De kern van vochtige genezing is het gebruik van vochtige verbanden om wonden af ​​te dichten, waardoor lokaal een warme, vochtige en zuurstofarme omgeving wordt gecreëerd om de wondgenezing te bevorderen en littekenvorming te verminderen, wat nu een internationaal erkende standaardwondbehandelingsmethode is geworden. Vochtige verbanden omvatten hydrocolloïdverbanden, alginaatverbanden, schuimverbanden, enz. Bij klinisch werk moeten geschikte verbanden worden geselecteerd op basis van de kenmerken van verschillende verbanden en specifieke wondomstandigheden [47-48]. Wonden door blootstelling aan rabiës bij kinderen zijn, als speciaal soort wond, ook geschikt voor vochtige verbanden [49].

Het is bewezen dat de technologie voor negatieve drukwondtherapie (NPWT) een effectieve wondbehandelingsmethode is die wondgenezing kan bevorderen via meerdere mechanismen [50]:

① Negatieve druk benadert de wondranden actief, waardoor de hoeveelheid weefselherstel die nodig is voor genezing aanzienlijk wordt verminderd.

② Weefselspanning en -spanning gegenereerd door negatieve druk kunnen de groei van granulatieweefsel stimuleren en de vorming van capillaire cellen bevorderen.

③ Negatieve druk kan grote hoeveelheden exsudaat en ontstekingsstoffen lokaal snel uit wonden verwijderen.

④ Negatieve druk kan infectieuze stoffen verwijderen en de bacteriële belasting op wonden verminderen. Momenteel wordt de NPWT-technologie met goede resultaten gebruikt bij de behandeling van complexe hondenbeten. Studies hebben aangetoond dat NPWT, vergeleken met traditionele wondbehandelingsmethoden, het aantal infecties verlaagt en de hersteltijd verkort [51].

Aanbeveling 6: Antibiotica zijn niet routinematig nodig voor wonden veroorzaakt door blootstelling aan rabiës bij kinderen. Bij wonden met een hoog infectierisico wordt aanbevolen om antibiotica met pediatrische indicaties toe te passen om infectie te voorkomen. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Er is controverse geweest over de vraag of antibiotica routinematig profylactisch moeten worden gebruikt voor wonden als gevolg van blootstelling aan rabiës. Studies hebben aangetoond dat hondenbeten met een laag risico (waarbij geen zenuwen, bloedvaten, botten, pezen, gewrichten, enz. betrokken zijn), indien grondig geïrrigeerd en gedebrideerd binnen 8 uur na het letsel, goed kunnen genezen zonder profylactisch gebruik van antibiotica [52-53]. Momenteel zijn de meeste wetenschappers van mening dat voor wonden met een hoog infectierisico profylactische antibiotica worden aanbevolen [18, 54].

Wonden met een hoog infectierisico zijn onder meer:

① Pletverwondingen waarbij diepe weefsels betrokken zijn;

② Steekwonden (zoals kattenbeten);

③ Wonden die primair gesloten zijn na chirurgisch debridement;

④ Wonden op handen, gezicht of geslachtsorganen;

⑤ Wonden nabij botten, gewrichten of vaattransplantaten;

⑥ Wonden gelegen in gebieden met eerdere cellulitis of gebieden met slechte veneuze/lymfatische drainage;

⑦ Patiënten met ernstige onderliggende ziekten en immuundeficiëntie;

⑧ Patiënten die 8 uur na het letsel geen wondbehandeling hebben gekregen, enz. [55].

Bij profylactische anti-infectie moet gebruik worden gemaakt van breedspectrumantibiotica die de orale flora van verwondende dieren zoals honden en katten (zoals Pasteurella-soorten, Capnocytophaga-soorten en anaerobe bacteriën) en de huidoppervlakflora van kinderen (zoals Staphylococcus-soorten, Groep A Streptococcus, enz.) kunnen omvatten. Voor wonden veroorzaakt door blootstelling aan rabiës bij kinderen is de eerste keuze voor profylactische anti-infectie orale amoxicilline/clavulanaatkalium gedurende 3-5 dagen [54]. Het is bewezen dat amoxicilline/clavulanaatkalium veilig en effectief is bij verschillende kinderinfectieziekten, en de dosering moet worden aangepast aan de leeftijd, volgens de instructies bij gebruik [56]. Als kinderen allergisch zijn voor amoxicilline, kunnen andere bètalactamantibiotica met pediatrische indicaties worden overwogen. Houd er rekening mee dat fluorochinolon-antibiotica gecontra-indiceerd zijn voor kinderen jonger dan 18 jaar.

V. Principes van de toepassing van het vaccin tegen hondsdolheid bij kinderen

Aanbeveling 7: Kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës moeten zo vroeg mogelijk worden gevaccineerd tegen rabiës, en het immunisatieschema kan worden gekozen op basis van leeftijd en blootstellingsrisico. Voor kinderen jonger dan 2 jaar moet de vaccinatieplaats de anterolaterale dijspier zijn, waarbij injectie in de bil vermeden moet worden. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

PEP moet zo snel mogelijk na blootstelling aan rabiës worden gestart. Vaccinatie tegen hondsdolheid is de kernmaatregel van PEP en het belangrijkste middel om hondsdolheid te voorkomen. Momenteel beschikt China hoofdzakelijk over drie soorten rabiësvaccins met verschillende celsubstraten: primair hamsterniercelvaccin (PHKCV), gezuiverd Vero-celvaccin (PVRV) en menselijk diploïde celvaccin (HDCV). De momenteel goedgekeurde rabiësvaccins in China, of het nu gaat om profylaxe vóór blootstelling of PEP, worden allemaal toegediend via intramusculaire injectie, en ongeacht volwassenen of kinderen is de enkele dosis 1 dosis. De "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (editie 2023)" voegde het 2-1-1-immunisatieschema toe (Zagreb-regime: 1 dosis op twee locaties op dag 0, 1 dosis elk op dag 7 en dag 21) op basis van het oorspronkelijke immunisatieschema met 5 doses (Essen-regime: 1 dosis elk op dag 0, dag 3, dag 7, dag 14 en dag 28). Alle goedgekeurde gekwalificeerde vaccins kunnen het immunisatieschema van 5 doses gebruiken, terwijl het 2-1-1 immunisatieschema alleen van toepassing is op rabiësvaccins die voor dit schema in China zijn goedgekeurd [3, 30]. Kinderen die binnen 3 maanden na voltooiing van de volledige vaccinatiekuur tegen rabiës opnieuw worden blootgesteld, hebben geen boostervaccinatie nodig. Kinderen die 3 maanden of langer na voltooiing van de volledige kuur opnieuw worden blootgesteld, moeten respectievelijk 1 dosis rabiësvaccin voor boostervaccinatie krijgen op dag 0 en dag 3.

Eerdere uitgebreide onderzoeken hebben aangetoond dat zowel het 2-1-1-immunisatieschema als het 5-doses-immunisatieschema een goede immunogeniciteit en veiligheid hebben, zonder significant verschil in de incidentie van bijwerkingen tussen de twee regimes [57-59]. Eén onderzoek omvatte echter 1.109 kleuters die het immunisatieschema van 5 doses gebruikten en 1.267 die het 2-1-1 immunisatieschema gebruikten voor vaccinatie tegen hondsdolheid. Klinische symptomen werden gedurende 30 minuten na elke vaccinatie waargenomen en telefonische follow-up werd 24, 48 en 72 uur na immunisatie uitgevoerd. De resultaten toonden aan dat de incidentie van koortsreacties na de eerste 2 doses in het 2-1-1-regime significant hoger was dan die veroorzaakt door de eerste 1 dosis in het Essen-regime, wat mogelijk verband houdt met de hoge stofwisselingssnelheid en het slechte temperatuurregulatievermogen van kleuters [60]. Andere onderzoeksresultaten toonden aan dat het 2-1-1-immunisatieschema hogere neutraliserende antilichaamtiters en hogere seroconversiepercentages kan bereiken in een kortere tijd [61], wat een positieve betekenis kan hebben bij risicovolle blootstellingen zoals blootstelling aan hoofd en gezicht of meerdere wonden door het hele lichaam bij kinderen. Daarom moeten behandelende artsen het immunisatieschema uitgebreid analyseren en selecteren op basis van de leeftijd van het kind en het blootstellingsrisico.

Bij rabiësvaccins moet injectie in de bil van het kind vermeden worden, omdat de vetlaag van de bil dik is, met relatief weinig antigeenpresenterende cellen in vetweefsel, wat de immunogeniciteit van het vaccin kan beïnvloeden, en de mediale zijde van de bil de heupzenuw heeft die beschadigd kan zijn [62]. Voor kinderen van 2 jaar en ouder moeten de vaccins tegen rabiës worden toegediend in de deltaspier van de bovenarm. Omdat de ontwikkeling van de deltaspier bij kinderen jonger dan 2 jaar later plaatsvindt dan de anterolaterale dijspier, moet de vaccinatieplaats de anterolaterale dijspier zijn.

Aanbeveling 8: Voor kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës en die een vaccinatie via het Rijksvaccinatieprogramma ondergaan,vaccins tegen hondsdolheidmoet worden toegediend volgens het normale immunisatieschema. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Momenteel zijn alle rabiësvaccins die in China op de markt worden gebracht, geïnactiveerde vaccins. Studies hebben bevestigd dat geïnactiveerde vaccins met andere vaccins (geïnactiveerde of levend verzwakte vaccins) op elk tijdsinterval kunnen worden toegediend zonder de immuunrespons te verstoren of het risico op bijwerkingen aanzienlijk te vergroten [63-64]. Sommige kinderen, vooral jonge kinderen, bevinden zich in het vaccinatieprogramma. Zodra blootstelling aan rabiës optreedt, moet onmiddellijk met PEP worden gestart, inclusief vaccinatie tegen rabiës volgens het normale schema. Andere vaccins kunnen ook worden toegediend volgens het normale immunisatieschema tijdens de rabiësvaccinatie, maar vaccinatie tegen rabiës heeft prioriteit.

VI. Principes van de toepassing van passieve immunisatiemiddelen tegen hondsdolheid bij kinderen

Aanbeveling 9: Als passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës nodig zijn voor kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës, wordt de voorkeur gegeven aan producten met duidelijke pediatrische indicaties als de omstandigheden dit toelaten. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës behoren tot extern verworven neutraliserende antilichamen tegen het rabiësvirus (RVNA) die virussen lokaal bij wonden kunnen neutraliseren zonder de immuunrespons van het lichaam te ondergaan, waardoor het lichaam tegen infectie wordt beschermd voordat de auto-immuunbarrière is gevestigd. De Chinese ‘Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (editie 2023)’ bepaalt dat voor blootstelling aan niveau III, blootstelling aan niveau II met ernstige immunodeficiëntie, of blootstelling aan niveau II op het hoofd en gezicht wanneer de gezondheidsstatus van het gewonde dier niet kan worden vastgesteld, passieve immunisatiemiddelen tegen hondsdolheid zo vroeg mogelijk op een gestandaardiseerde manier moeten worden gebruikt [3]. Momenteel omvatten de passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës die in China klinisch worden toegepast voornamelijk menselijk rabiësimmunoglobuline (HRIG) en monoklonaal antilichaam tegen rabiësvirus (RmAb).

HRIG wordt gewonnen uit menselijk bloed en is meestal schaars in endemische gebieden. Er wordt geschat dat wereldwijd minder dan 2% van de patiënten die zijn blootgesteld aan niveau III gebruik maakt van HRIG [1]. Sinds HRIG in 1974 op de markt werd gebracht, zijn er in de loop der jaren onderzoeken gepubliceerd naar de veiligheid en effectiviteit ervan, maar er zijn weinig onderzoeken naar HRIG bij kinderen. Van slechts 1 van de 3 HRIG-producten op de Amerikaanse markt zijn veiligheids- en effectiviteitsgegevens bij kinderen gepubliceerd [65]. In de paragrafen over pediatrische medicijnen van de HRIG-productinstructies in China staat gewoonlijk: "Er is geen specifiek gericht proefonderzoek uitgevoerd voor dit product, en er zijn geen systematische en betrouwbare referentiedocumenten" of "De veiligheid en effectiviteit van dit product bij kinderen zijn niet vastgesteld. Volg medisch advies wanneer het moet worden gebruikt."

RmAb is een nieuw type passief immunisatiemiddel tegen hondsdolheid dat de afgelopen decennia is ontwikkeld en geproduceerd met behulp van moderne genetische manipulatietechnologie. Er wordt aangenomen dat het voordelen heeft zoals hoge zuiverheid, hoge beschermende werkzaamheid, hoge veiligheid, weinig bijwerkingen en duurzame grootschalige productie, met goede vooruitzichten voor klinische toepassing bij PEP tegen rabiës [66]. Momenteel zijn twee RmAb-producten goedgekeurd voor marketing in China: Ormutivimab Injection (Xunke®) van North China Pharmaceutical en Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) van Sinomab Biopharmaceutical. Als in eigen land ontwikkeld RmAb is het antilichaamgen van Ormutivimab Injection afkomstig van gezonde vrijwilligers. Het is een volledig menselijk monoklonaal antilichaam dat is bereid met behulp van genetische recombinatietechnologie. Vergeleken met monoklonale antilichamen van muizen en chimere monoklonale antilichamen van mens/muizen of gehumaniseerde monoklonale antilichamen geproduceerd met behulp van kunstmatige modificatietechnologie, bevat het geen IgG-genen van muizen en kent het geen heterogeniteit, waardoor de incidentie van bijwerkingen aanzienlijk wordt verminderd. Dierexperimenten met Ormutivimab Injectie hebben aangetoond dat het neutraliserende vermogen ervan alle straatvirusstammen in de Chinese bevolking kan omvatten [67], en de resultaten van klinische fase III-onderzoeken toonden aan dat het seroconversiepercentage van de Ormutivimab Injectie + vaccingroep op dag 7, 14 en 42 hoger was dan dat van de HRIG + vaccingroep [68]. Na het op de markt brengen heeft Ormutivimab Injectie ook een klinische fase III-studie bij kinderen uitgevoerd, waaruit blijkt dat het in combinatie met het rabiësvaccin een goede beschermende werkzaamheid en veiligheid heeft bij niveau III-populaties die zijn blootgesteld aan het rabiësvirus onder de 18 jaar [69]. In mei 2024 keurde de National Medical Products Administration de uitbreiding van de toepasselijke populatie van Ormutivimab Injection naar kinderen van 2 jaar en ouder goed.

Als een sterk gezuiverd anti-rabiësvirus IgG 1-type neutraliserend antilichaam is door buitenlandse onderzoeken bevestigd dat RmAb veiligheid en effectiviteit heeft bij kinderen jonger dan 2 jaar [70]. In de pediatrische fase III klinische studie met ormutivimab injectie in China namen ook 2 kinderen jonger dan 2 jaar deel aan de onderzoeksgroep, zonder dat er duidelijke bijwerkingen werden gerapporteerd en dat er tijdens de follow-upperiode geen rabiës ontstond. Tegelijkertijd waren er in de pediatrische klinische studie van Zemelvibart Mazoreltivimab Injectie bij 0-17 jaar ook kinderen onder de 2 jaar oud geïncludeerd, zonder dat er tot nu toe duidelijke bijwerkingen zijn gemeld. Voor kinderen jonger dan 2 jaar met een extreem hoog risico op blootstelling aan rabiës kan daarom, om een ​​betere bescherming te verkrijgen, RmAb worden overwogen op basis van het volledig verkrijgen van geïnformeerde toestemming van hun voogden.

Aanbeveling 10: Voor kinderen met blootstelling aan rabiës met een hoog blootstellingsrisico (zoals blootstelling aan het hoofd en het gezicht), of blootstelling aan speciale plaatsen (zoals vingers, tenen, neuspunt, oorschelp en mannelijke uitwendige genitaliën, enz.), of een slechte tolerantie voor pijnstimulatie, of die een nationale vaccinatieprogramma ondergaan, als passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës nodig zijn, wordt RmAb met een hogere beschermende werkzaamheid, een lagere incidentie van bijwerkingen en minder impact op andere vaccins aanbevolen voor PEP. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

De eigen kenmerken van kinderen leiden tot blootstelling aan hogere risico's, zoals blootstelling van hoofd en gezicht of meervoudige blootstelling door het hele lichaam, evenals mogelijk uitgestelde medische bezoeken, niet-coöperatief lichamelijk onderzoek en wondbehandeling na letsel, met een hoger risico op het ontstaan ​​van rabiës, wat bepaalde uitdagingen met zich meebrengt voor gestandaardiseerd beheer na blootstelling. Redenen voor een hoog risico en de snelle progressie van blootstelling aan hoofd en gezicht zijn onder meer:

① Het hoofd en gezicht hebben rijke zenuwen en virussen kunnen gemakkelijker de zenuwen binnendringen vanuit spierweefsel;

② Dicht bij het centrale zenuwstelsel, met korte tijd voordat het virus retrograde binnendringt (de retrograde diffusiesnelheid van het virus is ongeveer 5-100 mm/d) [2, 71]. Meerdere blootstellingen door het hele lichaam leiden tot gemiste wonden, en de hoeveelheid virus die binnendringt is relatief groot, en ook vatbaar voor doorbraakinfecties.

RmAb-voordelen omvatten minder impact op de door vaccins geïnduceerde actieve immuniteit en een hogere beschermende werkzaamheid. Gegevens uit het effectiviteits- en veiligheidsonderzoek van Ormutivimab Injectie bij pediatrische blootstellingspopulaties van Niveau III lieten bijvoorbeeld zien dat op dag 7 het seroconversiepercentage van de Ormutivimab Injectie + vaccingroep significant hoger was dan dat van de HRIG + vaccingroep, en op dag 14 en 42 het neutraliserende antilichaamniveau van de Ormutivimab Injectie + vaccingroep significant hoger was dan dat van de HRIG + vaccingroep [69]. Daarom heeft RmAb voor kinderen met een hoog blootstellingsrisico duidelijke voordelen ten opzichte van HRIG.

Blootstelling aan speciale plaatsen, zoals vingers, tenen, neuspunt, oorschelp en mannelijke uitwendige geslachtsorganen, is in de klinische praktijk niet ongewoon. Deze plaatsen hebben relatief minder onderhuids zacht weefsel en kunnen minder vloeistofvolume bevatten, waardoor de injectiedosis van passieve immuniserende middelen wordt beperkt. Op deze plaatsen moet de maximaal aanvaardbare lokale hoeveelheid worden gebruikt om nadelige gevolgen zoals compartimentsyndroom en weefselnecrose te voorkomen. Als er na het injecteren van alle wonden nog een passief immuniserend middel achterblijft, moet dit in de spieren worden geïnjecteerd, weg van de injectieplaats van het vaccin [3]. Het voordeel van RmAb ligt in de hogere productconcentratie. Ormutivimab Injectie is 200 IE/ml (aanbevolen dosis 20 IE/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injectie is 6 mg/2 ml (aanbevolen dosis 0,3 mg/kg), terwijl HRIG 200 IE/2 ml is (aanbevolen dosis 20 IE/kg). Voor kinderen met hetzelfde lichaamsgewicht kan het gebruik van RmAb het totale volume van de injectievloeistof met 50% verminderen vergeleken met HRIG, waardoor lokaal op speciale plaatsen meer neutraliserende antilichamen kunnen worden verkregen, waardoor de bescherming wordt verbeterd en de lokale bijwerkingen worden verminderd.

Vanwege de hoge specifieke activiteit van RmAb, het lagere totale eiwitgehalte dat in het menselijk lichaam wordt geïnjecteerd, de lagere viscositeit en de osmotische druk die dicht bij de fysiologische osmotische druk ligt, is de incidentie van lokale pijnreacties lager dan bij HRIG [68]. Kinderen hebben over het algemeen een lage tolerantie voor pijnstimulatie. Het gebruik van RmAb met minder pijn zal naar verwachting de therapietrouw van kinderen bij de injectie van passieve immunisatiemiddelen vergroten.

Yang Lei et al. [72] analyseerden de bindingsactiviteit van HRIG en Ormutivimab-injectie met 6 levende verzwakte vaccins (varicella levende verzwakte vaccins 1 en 2, Japanse encefalitis levend verzwakt vaccin, mazelen-bof-rubella gecombineerd levend verzwakt vaccin, gevriesdroogd hepatitis A levend verzwakt vaccin, en oraal pentavalent reassortant rotavirus levend verzwakt vaccin). De resultaten toonden aan dat HRIG een variërende mate van binding had met de geselecteerde 6 levende verzwakte vaccins, terwijl Ormutivimab Injectie met geen van de 6 levende verzwakte vaccins bond. Deze studie suggereert dat HRIG een niet-specifieke binding heeft met levende verzwakte vaccins, wat het immuuneffect van levende verzwakte vaccins kan beïnvloeden, terwijl Ormutivimab-injectie vrijwel geen interferentie heeft met andere vaccins. Daarom bepalen de huidige werkspecificaties voor de preventie van blootstelling aan rabiës en de verwijdering ervan en de HRIG-instructies duidelijk dat andere levende verzwakte vaccins moeten worden uitgesteld zoals vereist na de HRIG-injectie, maar RmAb hoeft uitstel niet te overwegen. Om interferentie met de immuunrespons op andere vaccins te voorkomen, wordt RmAb aanbevolen voor PEP als kinderen die een immunisatieprogramma-vaccinatie met levende verzwakte vaccins ondergaan en tegelijkertijd blootstelling aan rabiës ervaren, als passieve immunisatiemiddelen nodig zijn.

Aanbeveling 11: Voor kinderen met blootstelling aan rabiës en ernstige immunodeficiëntie moeten, ongeacht of ze eerder een volledige vaccinatie tegen rabiës hebben gekregen, naast de gestandaardiseerde wondbehandeling en volledige vaccinatie tegen rabiës voor deze blootstelling ook passieve immunisatiemiddelen tegen rabiës worden gebruikt, waarbij RmAb wordt aanbevolen als de eerste keuze voor passieve immunisatiemiddelen. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Meerdere etiologieën kunnen ernstige immunodeficiëntie bij kinderen veroorzaken, zoals HIV-geïnfecteerde kinderen met een aantal CD4+ T-lymfocyten (CD4) dat niet aan de normen voldoet (jonger dan 5 jaar: CD4-aantal <25%; 5 jaar en ouder: CD4-aantal <200 cellen/mm3) [73]. Dergelijke kinderen reageren mogelijk onvoldoende op vaccins tegen hondsdolheid. De WHO beveelt het gebruik van het optimale PEP-regime aan, inclusief zeer grondige wondirrigatie, volledige vaccinatie met hoogwaardige vaccins en toepassing van hoogwaardige passieve immunisatiemiddelen. Als de omstandigheden het toelaten, kan RVNA na 2-4 weken worden gedetecteerd om te beoordelen of aanvullende vaccindoses nodig zijn [2]. Uit huidig ​​onderzoek is gebleken dat RmAb een hoge veiligheid heeft, minder impact heeft op de actieve immuniteit en een sterkere beschermende werking heeft. Daarom wordt het in deze situatie aanbevolen als eerste keuze om optimale bescherming te verkrijgen.

Aanbeveling 12: Als kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës veel wonden hebben en het passieve immunisatiemiddel tegen rabiës, berekend op basis van lichaamsgewicht, onvoldoende is om alle wonden te infiltreren en te injecteren, wordt aanbevolen om vóór injectie op de juiste manier te verdunnen met 0,9% natriumchlorideoplossing tot voldoende volume. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Kinderen die aan rabiës zijn blootgesteld, vooral jonge kinderen, hebben doorgaans een lichter lichaamsgewicht. Als de wonden relatief diep en groot zijn, of als er meerdere wonden door het hele lichaam zijn, adviseren de standpuntdocumenten van het WHO-vaccin tegen rabiës en de huidige specificaties voor de preventie en verwijdering van rabiës in China beide om de passieve immunisatiemiddelen voor rabiës op de juiste manier te verdunnen met een 0,9% natriumchloride-oplossing om ervoor te zorgen dat alle wonden goed worden geïnfiltreerd [1, 3]. Als wonden worden gemist zonder passieve immunisatiemiddelen te gebruiken, bestaat het risico op een doorbraakinfectie. Momenteel ontbreekt nog onderzoek naar de minimale concentratie tot waar HRIG en RmAb kunnen worden verdund.

VII. Principes van tetanuspreventie voor blootstelling aan hondsdolheid bij kinderen

Aanbeveling 13: Kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës moeten tetanus voorkomen volgens de nationale normvereisten. (Bewijsniveau: A, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

De meeste wonden als gevolg van blootstelling aan hondsdolheid zijn besmet met speeksel van zoogdieren en behoren tot de risicovolle blootstelling aan tetanus, vooral steekwonden veroorzaakt door kattenbeten die niet gemakkelijk grondig te irrigeren en te desinfecteren zijn en die waarschijnlijk tot tetanus leiden [74-75]. Een studie beoordeelde en analyseerde 151 literatuur over tetanus voor volwassenen die tussen 1 januari 2000 en 30 oktober 2022 in China werd gepubliceerd, waarbij werd vastgesteld dat tetanus veroorzaakt door verwondingen bij dieren verantwoordelijk was voor 4,71%, wat op de vijfde plaats staat onder de oorzaken van verwondingen [76]. Daarom is er in de "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (editie 2023)" nieuw inhoud toegevoegd over de preventie van tetanus, waarbij wordt vereist dat klinieken voor preventie en verwijdering van rabiës die tetanuspreventie en -verwijdering moeten uitvoeren, moeten worden uitgerust met tetanusvaccins en hun passieve immunisatiemiddelen, en dat artsen van klinieken tetanus op een gestandaardiseerde manier moeten voorkomen voor patiënten met blootstelling aan rabiës.

China begon in 1978 het DTP-vaccin op te nemen in de nationale geplande immunisatie. Afgezien van uiterst bijzondere omstandigheden (zoals het niet ontvangen van het DTP-vaccin vanwege ziekte), hebben kinderen in China momenteel een geschiedenis van basale tetanusimmunisatie. Daarom hoeven kinderen onder de 11 jaar met een voorgeschiedenis van basisvaccinatie tegen tetanus daarom geen rekening te houden met de preventie van tetanus. Voor kinderen ouder dan 11 jaar: als de tijd vanaf de laatste dosis vaccin met tetanustoxoïdcomponenten tot dit letsel ≥5 jaar maar <10 jaar bedraagt, moeten kinderen met een hoog risico op blootstelling aan tetanus deze keer 1 dosis boostervaccin krijgen; als de tijd vanaf de laatste dosis vaccin met tetanuscomponenten tot dit letsel ≥10 jaar bedraagt, moeten alle kinderen 1 dosis boostervaccin krijgen; in alle bovengenoemde situaties zijn passieve immunisatiemiddelen tegen tetanus niet nodig [77]. Voor kinderen jonger dan 6 maanden die de basisvaccinatie tegen tetanus niet hebben voltooid, kunnen passieve tetanusimmunisatiemiddelen worden gebruikt als preventie van tetanus na beoordeling nodig is voor tijdelijke preventie. Het wordt niet aanbevolen om het DTP-vaccin vooraf toe te dienen. Gelijktijdige injectie vanvaccin tegen hondsdolheiden tetanusvaccin is haalbaar. Om de incidentie van lokale bijwerkingen te verminderen, kunnen de twee vaccins respectievelijk in de linker en rechter deltaspier worden geïnjecteerd; als ze om de een of andere reden (zoals het gebruik van het 2-1-1-immunisatieschema voor vaccinatie tegen hondsdolheid) in dezelfde deltaspier moeten worden geïnjecteerd, moeten de vaccinatieplaatsen van de twee vaccins minimaal 2,5 cm uit elkaar liggen [3].

VIII. Psychologische interventie na blootstelling aan rabiës bij kinderen

Aanbeveling 14: Het wordt aanbevolen om aandacht te besteden aan de geestelijke gezondheid van kinderen die zijn blootgesteld aan rabiës en indien nodig psychologische interventies uit te voeren om PTSS te voorkomen. (Bewijsniveau: B, Sterkte van de aanbeveling: Sterke aanbeveling)

Naast het veroorzaken van fysieke schade kan blootstelling aan rabiës bij kinderen ook de geestelijke gezondheid van kinderen aantasten, maar dit wordt lange tijd verwaarloosd. Uit een onderzoek in de Verenigde Staten is gebleken dat de meeste medische instellingen geen behandelplannen of interventiemaatregelen hebben opgesteld voor de psychosociale problemen van door honden gebeten kinderen [78]. Veel voorkomende psychologische gevolgen nadat kinderen door honden zijn gebeten, zijn onder meer PTSS, cynofobie, nachtmerries en angstsymptomen en vermijdingsgedrag [79], waarbij PTSS de meest voorkomende is, vooral bij ernstige beten of bij beten waarbij het hoofd en het gezicht betrokken zijn. Veel voorkomende symptomen zijn onder meer traumatische flashbacks, terugkerende nachtmerries, gegeneraliseerde angst en hyperwaakzaamheid. Als deze symptomen niet worden behandeld, kunnen ze jarenlang aanhouden, waardoor de sociale en emotionele ontwikkeling van kinderen ernstig wordt aangetast [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] analyseerde retrospectief 105 patiënten met ernstige blootstelling aan rabiës die tussen januari 2020 en december 2022 werden behandeld in de Animal Injury Clinic van het International Zhuang Medicine Hospital, aangesloten bij de Guangxi University of Chinese Medicine, waarbij werd vastgesteld dat kinderen ≤14 jaar oud het hoogste percentage vertegenwoordigden (43,8%). Eén jaar na het letsel werden 40 van deze kinderen telefonisch gevolgd, en 9 kinderen (22,5%) hadden UCLA PTSD-RI-scores ≥35, wat duidt op mogelijke PTSS. In gevallen met mogelijke PTSS waren de gewonde dieren meestal honden, waren de letselplaatsen meestal het hoofd en waren vrouwelijke patiënten meer dan mannelijke. Daarom zijn review-experts van mening dat de geestelijke gezondheid van kinderen die zijn blootgesteld aan hondsdolheid aandacht behoeft, dat PTSS waakzaam moet zijn en dat deskundigen op het gebied van de kinderpsychologie moeten worden geraadpleegd om te helpen bij het zo vroeg mogelijk geven van psychologische interventies wanneer dat nodig is.

Deze consensus is gebaseerd op bestaand literatuurbewijs in binnen- en buitenland, waardoor consensus onder deskundigen wordt bereikt over de preventie en bestrijding van blootstelling aan rabiës bij kinderen in China. De inhoud ervan kan verder worden bijgewerkt naarmate er nieuw bewijsmateriaal naar voren komt. Deze consensus geeft alleen aanbevelingen voor klinisch medisch personeel en heeft geen dwingende kracht. Vanwege verschillen in medische omgevingen in verschillende regio's is het, voordat deze consensus wordt gebruikt, ook noodzakelijk om feitelijke lokale omstandigheden en persoonlijke wensen te combineren.